Diagnosi prenatale
Screening del primo trimestre
TEST COMBINATO (BI TEST)
La sindrome di Down e’ una anomalia cromosomica dovuta alla presenza di un cromosoma 21 in più di origine materna. E’ causa di ritardo mentale e può essere associata ad altre problematiche o malformazioni. Circa 1 bambino su 700 nasce con questa sindrome. La probabilità di avere un figlio affetto da questa malattia aumenta con l’avanzare dell’età della madre. Tuttavia, numerose evidenze scientifiche consolidate hanno confermato che l’uso della sola eta’ materna come parametro di screening sia riduttivo nell’identificare le gravidanze realmente a rischio. Il test combinato permette di effettuare un ricalcolo del rischio di base che tiene conto non solo dell’età materna ma anche di altri parametri ecografici e di laboratorio, permettendo di ottenere un rischio specifico e individuale per ogni donna gravida in quella gravidanza.
Il test combinato e’ uno dei metodi (un test di screening) per il ricalcolo del rischio personalizzato della trisomia 21 e della trisomia 18 e 13. E’ un esame basato sul dosaggio di due proteine placentari presenti nel sangue materno e su un’ecografia specifica.
Prelievo di sangue
Viene effettuato un prelievo di sangue materno per il dosaggio di due proteine prodotte dalla placenta (PAPP-A e free-beta hCG) che nei feti affetti dalle suddette anomalie cromosomiche hanno valori diversi da quelli riscontati nei feti con corredo cromosomico normale. La sensibilità del test è massima se il prelievo viene eseguito tra la 9° e la 10° settimana di gravidanza, per cui è consigliabile eseguirlo in questo periodo. Non è richiesto il digiuno.
Ecografia per la misurazione della Translucenza nucale (NT)
Viene effettuata una specifica ecografia tra la 12° e la 13° settimana per la determinazione della translucenza nucale. La translucenza nucale è dovuta ad un piccolo accumulo di fluido localizzato nella nuca del feto, tra la cute e tessuti sottostanti. Quando l’ecografia riscontra uno spessore della translucenza nucale aumentato, il feto ha un rischio più elevato di anomalie cromosomiche (in particolare la sindrome di Down e meno frequentemente le trisomie 13 e 18 ), di malformazioni cardiache o di sindromi genetiche rare, anche se la maggior parte di questi feti non ne sarà affetto. Il rischio di anomalia cromosomica aumenta con l’aumentare della translucenza nucale per cui se la NT ha un valore tra il 2.5 -3.5 il rischio è del 4%, mentre se tra 3,5 -4,4 mm è del 21%, se tra 4,5 e 5,4 mm è del 33% e se maggiore di 6,5mm è del 65%. Al fine di aumentare la sensibilità dell’esame e ridurre la percentuale dei falsi positivi eseguo sempre il test combinato con la valutazione anche di marcatori ecografici aggiuntivi: osso nasale, flussimetria del dotto venoso e della valvole tricuspide. (Abilitazione presso Fetal Medicine Foundation di Londra ID 113238)
Interpretazione del test
Il test combinato risulta positivo quando indica un rischio al momento del test pari o superiore a 1:250. Il test combinato risulta negativo quando indica un rischio inferiore a 1:250. Il test presenta una sensibilità di circa l’85-90% ed un numero di falsi positivi pari circa al 5%. Ciò significa che il test è in grado di identificare correttamente circa 85-90 feti affetti ogni 100 feti affetti da sindrome di Down. Il falso positivo è un falso allarme: si è sospettata la condizione patologica indagata che non sarà confermata all’esame invasivo. Il test presenta inoltre anche la possibilità di avere dei falsi negativi, cioè delle false rassicurazioni: in realtà non viene sospettata la condizione patologica indagata nonostante sia presente. Il test Combinato è un test di screening e non diagnostico. Questo significa che Un risultato negativo dello screening riduce il rischio che il feto sia affetto dalla patologia indagata, ma non lo azzera, cioè non può escludere con certezza la presenza delle anomalie cromosomiche indagate. Le donne con un test di screening positivo possono sottoporsi a determinazione del cariotipo fetale mediante villocentesi o amniocentesi per sapere se il feto è realmente affetto. E’ razionale proporre la diagnosi prenatale invasiva alle donne con feti con NT aumentata e se la NT è superiore a 3,5 mm. Tali pazienti dovranno sottoporsi anche ad ecografia premorfologica e ad ecocardiografia fetale precoce.
La Fetal Medicine Foundation utilizza un’altra stratificazione del rischio identificando un rischio elevato se superiore a 1: 100 mentre un rischio intermedio tra 100 e 1000. Alla luce della recente introduzione dell’esame del DNA fetale proporre alle donne con un rischio intermedio l’esame del DNA fetale da sangue materno aumenta la detection rate della sindrome di Down, così pure come sottoporre all’esame invasivo sole le donne con rischio superiore a 1:100 limita il numero delle diagnosi invasive abbattendo i costi e limitando il numero delle perdite fetali da diagnosi invasiva.
DNA FETALE (NIPT)
L’analisi del DNA fetale ( NIPT : non invasive prenatal test) è un esame di screening di diagnosi prenatale non invasiva che permette di rilevare in modo accurato le più comuni trisomie fetali, la trisomia 21 o sindrome di Down, trisomia 18 o sindrome di Edwards, trisomia 13 o sindrome di Patau, aneuploidie dei cromosomi X e Y ( sindrome di Turner, Klinefenter, XYY) e sesso fetale a partire dalla 10° settimana di gravidanza fino al termine. È privo di rischi per la madre e per il feto in quanto consiste in un semplice prelievo di sangue che non richiede il digiuno. Numerosi studi scientifici hanno dimostrato la presenza di DNA fetale nel sangue materno durante l’intera gravidanza. In verità il DNA fetale non deriva direttamente dal feto ma dalla placenta che si suppone abbia un corredo cromosomico sovrapponibile a quello fetale. Il DNA totale, sia quello fetale che materno, viene estratto dal sangue e in un successivo passaggio viene identificato quello fetale. Il test ha una attendibilità diagnostica superiore al 99,7% per la trisomia 21 con una percentuale di falsi positivi inferiore dello 0,04%. Per le altre trisomie siamo intorno ad una sensibilità del 97,9 e del 99% con lo 0,04% di falsi positivi Essendo un test di screening nel caso in cui il risultato sia di un rischio elevato per patologia bisogna comunque procedere per la diagnosi all’esame invasivo.
Nella placenta infatti troviamo aree il cui corredo cromosomico non corrisponde a quello fetale e tali aree si chiamano Mosaici. Tali aree mosaico possono dare origine a risultati falsi positivi o falsi negativi. Per questo motivo il DNA fetale non puo’ essere inteso come un sostituto della diagnosi invasiva. Eseguo sempre prima di qualsiasi esame di screening di diagnosi prenatale un colloquio informativo e una ecografia morfologica precoce con uno studio dettagliato dell’anatomia fetale al fine di evitare di eseguire test inutili se già presente una patologia morfologica. In accordo con la Fetal Medicine Foundation, consiglio sempre di eseguire il test successivamente al test combinato in quanto il dosaggio delle proteine placentari e’ fondamentale per lo screening precoce della preeclampsia. E’ disponibile anche per le gravidanze insorte con ovodonazione e per le gravidanze multiple (non, comunque, superiori a 2). Per le gravidanze multiple la sensibilità sembra sovrapponibile a quella delle gravidanze singole anche se si verificano un numero maggiore di esami senza risultato. Se in un primo tentativo l’esame non risulta idoneo per presenza su sangue materno di frazione fetale insufficiente il prelievo sarà ripetuto e se si presentasse nuovamente l’inadeguatezza del campione l’intera somma di denaro verrà resa alla gestante.